La santé publique à Nunaliq (Partie 1)

Par Édouard G. Trépanier | Lorsqu’on écrit un projet de société (« La vie à Nunaliq »), on doit nécessairement sortir de sa zone de confort, ou disons, d’expertise.  En effet, comment traiter de questions militaires, d’éducation ou de justice, sans s’aventurer quelque peu ?  Depuis Da Vinci, personne ne sait tout.  Alors au risque de me transformer en « gérant d’estrade » ou en « Touche-à-tout… maître de rien » (« Jack of all trade …master of none »), voilà le point de vue qui deviendra probablement une portion du chapitre sur la santé publique, à Nunaliq.  Ah ! Si 100% des citoyens étaient en parfaite santé et en pleine possession de tous ses moyens, le bonheur collectif s’en verrait rehaussé et la productivité économique, à son paroxysme.  Mais Nunaliq n’est pas une utopie.

À mesure que les sociétés se sont organisées (croissance démographique sur Terre), on a mis en place des mécanismes de santé publique, parce que l’on ne voulait pas que les maladies se répandent et tue toute la population.  Le grand bond fut vers la fin de la peste noire, entre 1346 et 1350, où un tiers de la population mondiale a péri (24 à 50 millions).  On a voulu prendre des moyens pour qu’un tel fléau ne se répète pas.  Une des premières mesures a été la quarantaine.  Mais les gens d’Europe de l’Ouest étant religieux, ils n’ont pas respecté la quarantaine, ce qui a tué des millions supplémentaires.  Pas d’hier, la résistance envers la science.  C’est au XVIII^e siècle que l’anatomie, la physiologie, la chimie et la physique ont éclos dans une médecine organisée qui arrivait véritablement à guérir des gens.

De nos jours, la santé publique est souvent la première préoccupation des électeurs dans les démocraties occidentales riches, qui sont généralement vieillissantes.  Nous considérons notre santé comme notre bien le plus précieux et le plus fondamental.  C’est pour cette raison que nous sommes disposés à faire de nombreux sacrifices si cela peut nous assurer, tout comme à notre famille, une vie plus longue et plus saine.  D’ailleurs, au niveau international, le « droit à la santé » a été énoncé pour la première fois dans la Constitution de 1946 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dont le préambule définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».  La Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948 évoque également la santé comme partie intégrante du droit de la personne.  Enfin, le droit à la santé a aussi été reconnu dans le Pacte international de 1966 relatif aux droits économiques, sociaux et culturels.  (Le droit à la santé, Haut-Commissariat des Nations Unies aux droits de l’homme et Organisation mondiale de la santé, https://www.ohchr.org/sites/default/files/Factsheet31_fr.pdf) 

L’OMS a classé les régimes nationaux de santé en quatre catégories :

• Le « Beveridge » est le régime universel qui intègre le principe selon lequel la santé humaine est un droit de la personne ;
• Le « Bismarck » confie la santé publique au secteur privé qui délivre les soins en étant plus ou moins réglementé par le gouvernement.  Souvent le financement est associé à l’emploi que le patient occupe ;
• Le « régime mixte » (Beveridge & Bismarck), celui où le gouvernement administre et paie (toujours le contribuable), mais c’est le privé qui livre les soins ; et
• Le « régime libertarien » où le patient paie tout de sa poche.  Les cliniques et hôpitaux appartiennent au secteur privé.

Certains pays empruntent un peu à l’un ou à l’autre de ces modèles.  Par exemple, le gouvernement peut instaurer la santé universelle publique en conservant des mécanismes privés, là où cela semblerait plus efficient.  Par exemple, au Canada, les soins sont prodigués par des médecins à leur propre compte, mais les hôpitaux sont de propriété publique (sauf exception).

Aux États-Unis, le régime est bien plus mixte que le canadien.  Pour les gens qui bénéficient d’une aide sociale de dernier recours, pour les personnes de 65 ans ou plus et pour les vétérans, l’organisation des soins est administrée par le secteur public et fournie par une médecine privée, selon différentes franchises à payer en fonction de la situation de chaque individu.  Mais pour le reste de la population, c’est le régime libertarien avec une assurance privée, fournie en parti par l’employeur.  La personne sans emploi a le droit de payer un assureur privé.  Jusqu’à 2010, les assureurs privés pouvaient refuser d’assurer quelqu’un ou exiger des primes faramineuses pour les personnes souffrant d’une maladie chronique ou d’un handicap (incluant ceux ayant déjà eu un cancer).  Depuis l’Obamacare, la loi garantit une assurance aux personnes ayant une maladie chronique ou un handicap, aux plus dépourvus (qu’ils sont maintenant obligés de payer) et les entreprises de 50 employés ou plus doivent offrir un régime d’assurance maladie.  D’autres mesures visant à protéger le public sont aussi en vigueur,  sans  négliger le droit de l’entreprise privée de faire des profits.  On peut observer, dans ce pays si puissant, un système privé qui croit aux dépens de la majorité et un système public vétuste qui soigne les pauvres.  Au final, le coût national de l’offre de soins de santé est au moins aussi élevé que celui d’un régime universel, pendant qu’une large proportion de citoyens doit se fier à des subventions pour payer les factures médicales.  À noter que nombre de ces programmes d’aide ne sont pas comptabilisés dans la rubrique « santé ».  En somme, les coûts du système de santé américain sont parmi les plus élevés de tous les pays industrialisés.  Résultat des courses : le produit intérieur brut (PIB divisé ou non par le nombre d’habitants) continue de monter (les riches s’enrichissent alors que les pauvres deviennent relativement plus démunis) et l’espérance de vie diminue dans ce pays phare du capitalisme.

Les champions de la longévité sont, année après année, le Japon et la Suède.  Le premier impose une égalité au niveau des revenus et le second utilise la fiscalité (redistribution par les programmes sociaux) pour arriver à une société relativement égalitaire.  On serait porté à croire qu’une société plus égalitaire n’améliore que la santé et l’espérance de vie des plus pauvres.  Eh bien, surprise !  La santé des plus riches qui vivent dans ces pays plus égalitaires s’améliore aussi.  Donc, ceux qui paient plus d’impôt (pays égalitaires) vivent mieux que ceux qui vivent dans les pays où le capitalisme débridé domine.  Les impacts positifs de vivre dans une nation davantage égalitaire ne se limite pas à l’espérance de vie et à la santé physique, mais produisent aussi des effets bénéfiques sur la santé mentale, diminuent le décrochage scolaire, réduisent la violence et, étonnamment, favorisent la croissance économique.  (Ce paragraphe est vivement inspiré d’une entrevue accordée à Radio-Canada, le 4 septembre 2018, par le Dr Alain Poirier, professeur associé à l’École de santé publique du Département de médecine sociale de l’Université de Montréal)   Par  ailleurs, les sociétés les moins égalitaires dépensent davantage dans le système carcéral, le système judiciaire et dans la répression contre les moins bien nantis.  Donc, toute la société se trouve à payer davantage pour accommoder l’inégalité.  De nombreuses études ont aussi démontré que les citoyens des sociétés où l’inégalité s’est infiltrée souffrent davantage de stress, de problèmes de santé liés aux stress et de dysfonction sociale et maritale.  La pauvreté chez les enfants est dix fois supérieure aux États-Unis que dans les pays scandinaves.  Quoique ce ne soit pas ce que les médecins inscrivent sur les certificats de décès, la pauvreté est la seconde cause de décès dans le monde. (The Trouble with Billionnaires, Linda McQuaig & Neil Brooks, Penguin Canada, 2010) 

Compte-tenue de ce qui précède, on doit comprendre que toute nation qui cherche à instaurer ou à moderniser son régime de santé devrait d’abord s’interroger sur les valeurs du peuple avant de créer des institutions.  En économie capitaliste, préférons-nous un régime à deux vitesses, un régime universel mixte ou un régime pleinement universel ?  C’est la question que je me pose pour la société démocratique du XXI^e siècle que je préconise.

L’universalisme intégral me paraît bien pieux, mais je crains qu’un système entièrement public ne ressente pas la pression de la concurrence et pourrait alors se laisser aller à des pratiques dont la qualité diminue, avec un personnel qui n’a que peu d’intérêt à voir les patients comme des clients qui méritent les meilleurs soins possibles, offerts avec un maximum de compassion.  Ainsi, conserver une part de privé dans certaines circonstances (services périphériques, soins les plus en demande, recherche et développement, etc.) peut constituer, il me semble, une pratique salubre, même lorsqu’on veut absolument éviter un système à deux vitesses qui dégrade le service public.  On ne voudrait pas que la qualité des soins devienne si ordinaire que les citoyens plus fortunés commencent à se déplacer vers des nations plus libertariennes afin de s’y faire soigner (soins et technologies plus avancées).  En somme, un peu de pression dans la recherche de l’excellence me paraît une mesure judicieuse.

On a pu observer, il y a quelque temps au Québec, une déclaration d’incapacité de répondre aux besoins de la population vieillissante.  Peut-être vaut-il mieux ne plus avoir d’État (ni de société) en laissant chacun accaparer ce dont il a besoin pour répondre à ses besoins personnels (excusez le sarcasme).  On devine facilement que certains pourraient réussir, mais que la très grande majorité serait abandonnée dans la misère.  Donc, si l’on est d’avis qu’il faut conserver une société avec un gouvernement, et que les élus, qui acceptent de devenir des dirigeants, prennent leurs responsabilités au sérieux, manifestons notre volonté par tous les moyens légaux et pacifiques à notre disposition.  Le fardeau de l’administration publique et de la gestion financière est complexe et lourd, il faut le reconnaître.  De surcroît, avec la transformation constante que le vieillissement amène, un administrateur consciencieux doit mesurer systématiquement la qualité des soins qu’il offre, et la comparer aux meilleures pratiques dans le monde.  Rappelons ici que le premier devoir de l’État est la sécurité des citoyens; donc la santé.

Quel serait d’ailleurs le coût de ne pas dépenser (ou de dépenser insuffisamment) dans le domaine de santé ?  Ce coût n’est souvent pas comptabilisé, parce qu’il n’implique habituellement pas de sortie effective d’argent.  Il n’est pas moins réel.  Ces coûts se calculent (les méthodes comptables existent et sont même normalisées) et ils reflètent la perte de productivité en comparaison avec la valeur de ce qui aurait dû être produit en l’absence de la maladie.  Cette perte de productivité est attribuable à l’absentéisme (les jours de travail manqués pour cause de maladie), au présentéisme (le fait d’être physiquement présent au travail, mais moins performant en raison de problèmes de santé), et aux retraits et départs du marché du travail pour cause de morbidité et de mortalité prématurée.  Il faut aussi comptabiliser (plus difficile, mais aussi comptabilisable) les coûts humains comme la douleur, la souffrance, l’anxiété et la perte de jouissance de la vie, pour la victime et son entourage.  S’ajoutent à cela les impôts impayés, les coûts sociaux provoqués par l’itinérance, le secours adéquat aux plus défavorisés et le sauvetage de la mort des négligés.  Sans régime de santé mutualisé, on accroît constamment la classe des pauvres et des dépendants de l’aide publique directe. 

Après avoir établi les coûts sociaux de ne pas guérir les gens, on peut commencer à établir les coûts d’un régime de santé.  Ceux-ci sont liés au traitement de la maladie, au soutien et à la réadaptation, par exemple, les services dans la communauté ou en milieu scolaire, le soutien du revenu, etc.  Les investissements et les dépenses seront très élevés, mais lorsqu’on y soustrait le coût de ne rien faire, le net est probablement une aubaine.

Maintenant, voyons quel est le régime de santé national qui est le meilleur, parmi les sociétés  riches et démocratiques.  Eh bien : le meilleur, c’est celui qui offre les soins à la fine pointe de la science et de la technologie (quand on est malade, on ne veut pas de soins de second ordre), pour tous (si l’on croit que la protection de l’individu est un droit fondamental), et tout cela au coût le plus bas possible (efficience exemplaire)^[1].  Comment ?  C’est ici que ça se complique !

Cet équilibre entre la qualité des soins et l’abordabilité (selon l’économie de l’État) ne peut être  atteint qu’en faisant des compromis.  Si le coût de sauver une personne ou quelques-unes est tellement élevé que le contribuable ne peut plus payer ses impôts, le régime va s’effondrer.  Il faut plutôt arriver à guérir le plus de gens possible (société utilitaire), selon les ressources financières disponibles, et surtout, tenir la population informée sur ce dilemme perpétuel entre l’individu et la collectivité.  Le régime de santé qu’une nation s’offre devient alors le reflet des valeurs de cette société^[2].  Nunaliq étant un pays imaginaire, il devrait être possible d’exprimer ses valeurs sociales (nécessairement celle de l’auteur) et de convaincre le peuple d’entériner une constitution qui reflète un système de valeurs bien ressenties.  Par la participation démocratique et les révisions constitutionnelles prévues, les citoyens décideront de temps à autre s’ils en ont pour leur argent (santé et autres domaines). 

À ce jeu d’équilibre délicat et difficile à maintenir, il faut arriver à contenir l’augmentation des coûts, tout en accroissant lentement l’espérance de vie en relativement bonne santé, la prolongation de la vie dans la souffrance n’étant pas un objectif.  C’est aussi pourquoi plusieurs pays acceptent qu’un patient demande de mettre un terme à sa vie, selon des paramètres de dignité que l’on veut justes et humains, conformément à l’opinion de la majorité de la population. 

Bon, pour rester dans le format habituel, je dois m’arrêter ici.  Alors, la suite de « La santé publique à Nunaliq »; le mois prochain.

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^[1] Il semble que la Suisse, les pays scandinaves, le Japon et Taïwan soient ceux qui rencontrent le mieux ces critères.

^[2] Notons que cet équilibre est d’autant plus difficile à gérer, que le lobby des équipements médicaux de pointe s’intègre souvent dans le processus décisionnel de l’État.  Donc, des appareils trop couteux peuvent être ainsi acquis.  L’État qui veux tout faire aura de la difficulté à freiner la hausse de coût du  régime de santé national.